Miejscowość, data

 

 

ADRES DO ZWROTU:
Xanax
ul. Srebrzyńska 7D
95-050 Konstantynów Łódzki
tel. (42) 942 07 42

 

ÓŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

 

DANE KLIENTA:

Imię i Nazwisko:….............................................................................................................

Numer telefonu: ….............................................................................................................

 

DANE TOWARU:

Nazwa produktu (model): ...................................................................................................................

Numer dowodu zakupu: ......................................................................................................................

Data zakupu: ….....................................................................................................................................

 

Podpis kosumenta:…………………………………………